病歷書寫錯誤是不是醫療過錯？

一、病歷書寫錯誤是不是醫療過錯?

病歷書寫錯誤是不是醫療過錯，應當是根據實際情況來做出不同的判斷。《病歷書寫基本規範(試行)》對病例的塗改做了細緻的規定，“書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、塗等方法掩蓋或去除原來的字跡”。但在審判實踐中不符合規範要求的情況仍比較常見。

二、醫療過錯行為包括哪些?

一是關於醫療行為記錄的各種錯誤。

如對一個醫療行為用多個名稱記錄、對個別醫療行為未予記錄、病歷記錄與實際醫療行為情況不符、病歷中有相互矛盾的內容、檢查結果沒有相應的報告單、化驗單對應等。這些問題有的可能僅僅是筆誤，有的則確實會對鑑定和確認案件事實產生實質影響，而不管屬於那種情況，都會或多或少使患者和家屬對醫護行為產生質疑和不信任。

二是病例保管和整理的錯誤。

比如在病歷中夾雜其他患者的病歷、病歷內容缺少《病歷書寫基本規範(試行)》所確定的項目等。雖然醫療機構一般解釋為病歷在裝訂過程中存在遺漏，而患方則認為醫療機構在故意隱藏有問題的病歷。

三是診斷結果錯誤。

醫療機構對病情的判斷出現錯誤是病歷錯誤中的實質性問題。

四是病歷塗改錯誤。

《病歷書寫基本規範(試行)》對病例的塗改做了細緻的規定，“書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、塗等方法掩蓋或去除原來的字跡”。但在審判實踐中不符合規範要求的情況仍比較常見。

五是病歷製作人員的資質問題。

《病歷書寫基本規範(試行)》規定，實習醫務人員、適用期醫務人員書寫的病歷，應當經過在本醫療機構合法執業的醫護人員審閲、修改並簽名。而在實踐中確能見到上述兩類人員所書寫的病歷，未經審閲變直接成為病歷的情況。由於這種做法有悖於《中華人民共和國執業醫師法》第十四條的規定，往往成為患者最重要的質疑對象。

六是病歷上的簽名問題。

包括患方的簽名和醫護人員的簽名兩類異議。關於醫護人員的簽名，有的患者提出簽名非其本人所籤，有的則對機打簽名提出異議。

七是醫囑問題。

《病歷書寫基本規範(試行)》對病例中醫囑的書寫做了嚴格規定，包括書寫人、分項原則、時間標註方法等多項內容。這也是審判實踐中患方針對病歷提出異議的重點部分。

針對病歷異議的審查和處理確定了三項原則：判斷病歷異議的法律依據。審查病例異議的要點。病例異議成立的後果。

由於病例是鑑定機關進行鑑定的主要依據，因此如果患方在鑑定機關對病歷提出異議，鑑定機關應當中止鑑定，並將案卷轉回法院，由法院先行解決異議問題，這就導致了審理週期的進一步延長。為此，海淀法院民一庭特別規範了醫療糾紛案件鑑定前證據交換程序，並針對病歷異議的審查和處理確定了三項原則：

第一、判斷病歷異議的法律依據。目前法院判斷患方所提異議是否成立的主要依據是《病歷書寫基本規範(試行)》。符合其規定的異議可成立，反之則不能成立。對於異議有法律依據的，還要由患方提供相應證據，否則其異議不能被法院採信。

第二、審查病例異議的要點。法院對病歷的審查是對病歷本身真實性的審查、對形式要件的審查，而非對醫學專業問題的審查。

第三、病例異議成立的後果。異議成立後只能對異議所對應的病歷內容產生影響，而不能因此否定病歷整體的真實性。同時，異議成立的也並不一定直接否定病歷的真實性，還要具體區分病歷瑕疵的性質，對於雖然不符合《病歷書寫基本規範(試行)》但有其他證據佐證的病歷，法官要將出現問題的病歷以及具體的問題詳細告知鑑定機構，再由鑑定機構從醫學專業角度確定病歷所對應的醫療行為是否得當，如果存在問題的病歷對鑑定產生實質性的影響，應做出對醫療機構不利的解釋。

在我們日常生活當中，如果病例出血發生非常嚴重的錯誤，那麼其他可能是因為醫院方面存在着重大的過錯，所以發生了醫療事故，當然了具體雙方當事人的責任比例還有就是賠償方面的一些問題的話，還是需要經過司法鑑定機構對此進行鑑定，這樣的話才能夠做出最終的決策，比如説賠償方面的一些問題等等。