工傷認定勞動能力鑑定申請書是要怎樣的 - 表姐在工作的時候受傷了
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工傷認定勞動能力鑑定申請書是要怎樣的,表姐在工作的時候受傷了
市( 區縣)( 年)勞鑑第 號申 請 鑑 定 人 員 信 息 姓名: 性別: 年齡: 近期一寸 免冠彩色 照 片 身份證件類型:
1.居民身份證□
2.其它□ 證件號碼:□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 聯繫電話:(手機) (固話) 聯繫地址: 郵編:□□□□□□ 認定工傷決定書編號: 工傷證號: 受傷害部位或職業病名稱: 用 人 單 位 信 息 單位名稱: 聯繫地址: 郵編:□□□□□□ 聯繫人: 聯繫電話:(手機) (固話) 申 報 事 項 確 認 申請鑑定原因:
1.工傷評殘□
2.延長停工留薪期確認□
3.配置輔助器具確認□
4.其 它□ 申請鑑定類型:
1.初次鑑定□
2.再次鑑定□
3.複查鑑定□
4.委託鑑定□ 申請主體:
1.用人單位□
2.工傷職工或其近親屬□
3.社會保險經辦機構□ 診治醫療機構:
1.受傷及診治過程簡述:
2.目前狀況: 注意事項:
一、申請工傷勞動能力鑑定,應提交以下材料:
(一)北京市工傷勞動能力鑑定申請表;
(二)《認定工傷決定書》原件和複印件;
(三)有效的醫療診斷證明,按照醫療機構病歷管理有關規定複印或複製的檢查、檢驗報告等完整的病歷材料;
(四)居民身份證或者其他有效身份證明原件和複印件;
(五)申請再次鑑定的,還需提交勞動能力初次(或者複查)鑑定結論的原件和複印件;
(六)勞動能力鑑定委員會要求提供的其他材料。
二、身份證件類型、申請鑑定原因、申請鑑定類型、申請主體等欄目,請在□內打 √選擇。
三、申請鑑定人員本人意見一欄,應寫明是否同意申請勞動能力鑑定,表中所填內容是否真實,並由本人簽字。本人因身體原因不能簽字由其近親屬代為簽名的,應寫明簽名人與申請鑑定人員本人的親屬關係,並提供關係證明。
四、用人單位意見欄應寫明是否同意勞動能力鑑定,表中所填內容是否真實,並加蓋單位公章。
五、填表請用鋼筆或簽字筆,字跡工整。