2021工傷能力鑑定申請表範本是怎樣的？

用人單位針對勞動者的勞動鑑定申請表來決定是否繼續用勞動者，這是在勞動者在受到工傷之後大部分人都會選擇走的路，2018年針對這一問題，又有了小小的改動，關於2018工傷能力鑑定申請表範本是怎樣的相關資料，小編已經為大家整理出來了，希望可以幫助到大家。

勞動能力鑑定申請書範本

申請人：王××，男，××年×月×日生，漢族，住××市××路358號，系××建築工程有限公司職工。

委託代理人：××，××律師事務所律師。聯繫電話xxxxxxxxxxx

請求事項：

請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑑定。

事實與理由：

2015年2月9日下午3時左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在××施工現場被在同一現場施工的另一公司的裝載機砸傷，經蘭州市勞動局認定為工傷。申請人當即被送往××人民醫院治療，醫生診斷為：骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合症等。在××人民醫院住院治療257天，於2015年10月30日出院並轉往××附屬醫院繼續接受治療，直至2017年3月3日好轉出院，出院診斷為：尿道斷裂術後、骨盆骨折、等。申請人由於身體多處遭受創傷，已經失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑑定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑑定，望予支持。

此致

××勞動能力鑑定委員會

申請人：王××

2018年5月2日

相關知識：

工傷類型

1、按照《工傷保險條例》第十四條的規定，工傷主要有以下類型：

1.1在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的;這裏，要理解和把握“事故”的本質是“意外的損失或災禍”，有漸進性(比如慢性中毒、血吸蟲感染等)和突發性(比如工架垮塌、高空墜物傷及等)兩種，不可拘泥於突發性一種情況。

1.2工作時間前後在工作場所內，從事與工作有關的預備性或者收尾性工作受到事故傷害的;

1.3在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的;

1.4患職業病的;

1.5因工外出期間，由於工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的;

1.6在上下班途中，受到機動車事故傷害的;

1.7法律、行政法規規定應當認定為工傷的其他情形。

2、《工傷保險條例》第十五條規定，職工有下列情形之一的，視同工傷：

2.1在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的;

2.2在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的;

2.3職工原在軍隊服役，因戰、因公負傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位後舊傷復發的。

3、但是如果有下列情形之一的，不得認定為工傷或者視同工傷：

3.1因犯罪或者違反治安管理傷亡的;

3.2醉酒導致傷亡的;

3.3自殘或者自殺的。

綜上所述，關於工傷能力鑑定申請表範本是怎樣的相關資料，小編為大家整理的資料只是其中一個例子，有時候還是會存在特殊的情況，關於特殊情況還得在遇到的時候具體分析，如果大家在遇到的時候不知道怎麼辦的話，可以登錄我們網站進行在線諮詢。