工傷鑑定申請表範本是怎樣的？

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一、工傷鑑定申請表範本是怎樣的?

最新工傷認定申請表範本

申請人：

受傷害職工：

是否參加工傷保險:

社會保險登記證編號：

申請人與受傷害職工關係：

申請人地址：

郵政編碼：

聯繫人：

聯繫電話：

法律文書送達地址：

填表日期：年月日

勞動和社會保障部　制

職工姓名：

性別：

出生年月：

身份證號碼：

聯繫電話：

家庭住址：

郵政編碼：

工作單位：

郵政編碼：

法定代表人：

聯繫電話：

單位地址：

職業、工種或工作崗位：

參加工作：

時　間：

申請工傷或視同工傷：

事故時間：

診斷時間：

傷害部位或疾病名稱：

接觸職業病危害時間：

接觸職業病危害崗位：

職業病名稱：

受傷害經過簡述(可附頁)：

用人單位應當自職工發生事故傷害之日或被診斷為、鑑定為職業病之日起三十日內，向市勞動和社會保障局提交工傷認定申請材料。如遇特殊情況，經市勞動和社會保障局同意，申請時限可以適當延長，但最長不得超過三十日。如未在上述規定時限內提交的，在此期間發生符合《工傷保險條例》規定的工傷待遇等有關費用由用人單位負擔。

受傷害職工或親屬意見：

本人認為符合《工傷保險條例》第三章第( )條第( )項之規定，應認定為。(工傷或視同工傷)

本人自願選擇(□委託單位代簽;□到市勞動保障局領取;□郵寄送達;□委託郵寄給單位代收送達)作為本次工傷認定過程中的各項法律文書的送達方式。(注：請在您選擇的□內打√並摁手印。)

簽字：

年　月　日

用人單位意見：

法定代表人簽字：

印章

年　月　日

勞動保障行政部門審查資料情況和受理意見：

印章

年　月　日

二、法律規定是什麼?

當地勞動行政部門(一般為人力資源和社會保障局，即勞動局)申請工傷認定，領取工傷認定申請表，當地行政服務中心一般也設有勞動工傷窗口，可以去領取工傷認定申請表，一般企業也會保留工傷認定申請表，發生工傷事故後，由單位行政人事人員負責填寫。

《工傷認定辦法》

第四條

職工發生事故傷害或者按照職業病防治法規定被診斷、鑑定為職業病，所在單位應當自事故傷害發生之日或者被診斷、鑑定為職業病之日起30日內，向統籌地區社會保險行政部門提出工傷認定申請。遇有特殊情況，經報社會保險行政部門同意，申請時限可以適當延長。按照前款規定應當向省級社會保險行政部門提出工傷認定申請的，根據屬地原則應當向用人單位所在地設區的市級社會保險行政部門提出。

勞動者發生工傷之後是可以申請工傷認定的，但是需要提醒注意工傷需要進行鑑定，可以確定最終的傷殘等級才能夠確定最終賠償的標準需要填寫的包括有工傷鑑定申請表格，還有一系列其他的材料。