患者醫療糾紛協議書

醫療糾紛和解協議書範本

甲方：_______________醫院

乙方：_______________

鑑於患者_______________曾於200_____年_____月_____日至200_____年_____月_____日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議，但均願通過協商解決;甲、乙雙方本着平等、自願、誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，達成本協議如下，共同遵照執行。

第一條協議相關數據如下：某市201_____年度職工平均工資：_______________元。某市201_____年度城鎮居民平均生活費：_______________元。某市城鎮居民最低生活保障金：_______________元。

第二條償項目及計算方法(略)

第三條方同意於本協議生效後_____日內向乙方一次性(或分期)支付本協議第二條規定的款項。

第四條甲方依本協議約定支付全部款項後，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。

第五條協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方授權代表簽字蓋章(並公證)之日起生效。

甲方：_______________醫院

乙方：______________代表：______________

日期：______________日期：______________