申請勞動仲裁

申請人：_________________性別：_________________年齡：_________________住址：________________

被申請人：_________________

公司法定代表人：_________________地址：_________________

申請要求：_________________

1.裁決被申請人支付申訴人工資__________元。

2.被申請人承擔仲裁費用。

理由與事實：_________________

此致

__________________勞動仲裁委員會

申請人：_________________

__________年___月___日