行政複議申請書格式範例

行政複議申請書格式範例

申請人：姓名___________性別___________年齡___________職業______________

住址：__________________________（法人或者其他組織名稱______________住所_______________法定代表人或者主要負責人姓名____________職務______________）

法定（委託）代理人：姓名___________單位_____________住址___________

聯繫電話：______________________

被申請人：名稱_______________地址____________________

申請人不服被申請人（具體行政行為）現申請行政複議。

行政複議請求：_________________________

事實和理由：___________________________

此致

（行政複議機關全稱）

申請人：（簽名或蓋章）

年月日