意外保險申請書

意外保險申請書

身故（）殘疾（）重大疾病（）其它（）

若是，請具體説明：

關係

□父母/子女□監護人

1.本人保證在理賠申請書上所填寫內容詳盡確實；

2.本人同意任何單位或個人均可向中國平安財產保險股份有限公司提供與此次理賠申請有關的資料（包括病歷、帳單、司法證明資料等）；

3.本人同意自行負責因帳號提供錯誤導致劃帳不成功的後果；

4.本人同意承擔因報案通知延遲致使本次事故保險責任無法確定的相關責任；

5.本人所提供的全部個人資料，僅限於平安集團（指中國平安保險（集團）股份有限公司及其直接或間接控股的公司）及其認為業務必要而委託的第三方為本人提供高質量的客户服務及推薦產品之用。平安集團及必要的第三方對本人的個人信息負有保密義務。

申請人簽字：

________年____月____日

投保單位蓋章：________年____月____日