工傷認定申請書範例

工傷認定申請書範例

申請人：，男。年月日出生，漢族。籍貫。住址是公司職工。

被告：公司。地址：

法定代表人：任職務

聯繫電話：

請求事項：

請求勞動部門依法認定申請人在時間受傷工傷。

事實及理由：

申請人是公司職工，年月日被招入公司，擔任工作，在年月日上班時間，因為公司發生工作事故，，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷後，在市醫院住院治療，現已治療了個月，花費醫藥費元。根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

縣（市）勞動保險部門

申請人（簽字）