工傷認定申請書範本是怎樣的？
工作人員在工作崗位長年工作，難免會發生工傷事故，工傷事故發生後工作人員需要向勞動保障部門申請工傷認定。工傷認定需要寫認定申請書，申請書有着嚴格的書寫格式。那麼，工傷認定申請書範本是怎樣的？下面就讓小編為大家整理一下相關的知識，與大家分享一下。
一、工傷認定申請書範本是怎樣的？
申請人：
XXX,性別，男，出生年月：XXX年XX月XXX日，民族漢，籍貫XXX市，住址：XXX省XXX市XX路XX巷XXX號，身份證號碼：XXXXXXX，是XXXX職工。聯繫電話XXXX
被申請人：
XXXXXX，地址：XXXXX
法定代表人：
XXXXX，任XXXX、XXXX
聯繫電話：XXXX
請求事項：
請求依法認定申請人在XXXX年XXXX月XXXXX日受傷為工傷。
事實與理由：
申請人XXXX是XXXX職工，於XXX年XXX月進入該單位，在XXXX從事XXXX工作。申請人XXX於XXX年XXX月XXX日上班時間，在執法工作中遭到XXXX，致使申請人XXXX頭部左額部一長約。5釐米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側Ⅱ度燒傷，松節油附着，全身多處松節油附着，申請人受傷後，在XXX市第一人民醫院治療。診斷為
1、頭皮裂傷。
2、右手Ⅱ度燒傷。
3、全身多處軟組織傷。
4、腦外傷反應。
住院治療XXXX天，花費醫藥費XXXX元。後因腦外傷反應強烈於XXXX年XXXX月XXXX日再次到XXX市第一人民醫院就診。診斷為腦外傷後綜合症。花費醫藥費XXX元，以上兩次治療合計花費醫藥費XXXXX元。
根據《工傷保險條例》第十四條第三款的規定，申請人的受傷屬於工傷，鑑於被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。
為此，特向XXX市勞動和社會保障局申請，請予以核實認定，深表感謝！
此致
申請人(簽字)：XXXXX
年 月 日
二、認定工傷的七種法定情形
依據《工傷保險條例》第十四條規定，應當認定為工傷的法定情形有七種：
(一)、在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的;
(二)、工作時間前後在工作場所內，從事與工作有關的預備性或者收尾性工作受到事故傷害的;
(三)、在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的;
(四)、患職業病的;
(五)、因工外出期間，由於工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的;
(六)、在上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的;
(七)、法律、行政法規規定應當認定為工傷的其他情形。
三、視同工傷的情形
依據《工傷保險條例》第十五條規定，視同工傷的情形有三種：
(一)、在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的;
(二)、在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的;
(三)、職工原在軍隊服役，因戰、因公負傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位後舊傷復發的。
四、最高人民法院司法解釋中認定工傷的四種情形
依據《最高人民法院關於審理工傷保險行政案件若干問題的規定》第四條規定，以下四種情形可認定為工傷：
(一)、職工在工作時間和工作場所內受到傷害，用人單位或者社會保險行政部門沒有證據證明是非工作原因導致的;
(二)、職工參加用人單位組織或者受用人單位指派參加其他單位組織的活動受到傷害的;
(三)、在工作時間內，職工來往於多個與其工作職責相關的工作場所之間的合理區域因工受到傷害的;
(四)、其他與履行工作職責相關，在工作時間及合理區域內受到傷害的。
五、國務院法制辦有關答覆中認為可認定為工傷的三種情形
(一)、國務院法制辦對《關於職工違反企業內部規定在下班途中受到機動車傷害能否認定為工傷的請示》的覆函(國法祕函[2005]315號)中認為，職工所受傷害只要符合《工傷保險條例》第十四條第(六)項規定的“上下班途中，受到機動車事故傷害的”規定，就應當認定為工傷。
(二)、國務院法制辦公室對安徽省政府法制辦公室《關於〈工傷保險條例〉第十四條第六項適用問題的請示》的覆函(國法祕覆函[2008]375號)認為：職工李某從單位宿舍至其父母家的情形，屬於《工傷保險條例》第十四條第六項規定的“在上下班途中”，認定為工傷。
(三)、國務院法制辦公室對《關於職工參加單位組織的體育活動受到傷害能否認定為工傷的請示》的覆函(國法祕函[2005]311號)認為，作為單位的工作安排，職工參加體育訓練活動而受到傷害的，應當依照《工傷保險條例》第十四條第(一)項中關於“因工作原因受到事故傷害的”的規定，認定為工傷。
綜上所述，工傷認定申請書中要寫明當事人的身份、工作職位、聯繫電話、以及申請工傷認定的事實與理由。事實與理由必須充分客觀，醫院是出具的怎樣的診斷結果。工傷認定申請書範本是怎樣的？以上內容就是對問題的回答，大家看過之後會有一個具體的瞭解。
