法律 死亡工傷認定申請書 來源:法律科普站 8.89K 工傷認定申請書範文 申請人:,男。年月日出生,漢族。籍貫。住址 是公司職工。 被告:公司。地址: 法定代表人: 任職務 聯繫電話: 請求事項: 請求勞動部門依法認定申請人在時間受傷工傷。 事實及理由: 申請人是公司職工,年月日被招入公司,擔任工作,在年月日上班時間,因為公司發生工作事故,,致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷後,在市醫院住院治療,現已治療了個月,花費醫藥費元。根據《工傷保險條例》的規定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實,並依法認定本人此次受傷為工傷。 此致 縣(市)勞動保險部門 認定 死亡 工傷賠償 工傷 申請書 工傷認定