死亡工傷賠償申請書

死亡工傷賠償申請書

申請人：______________，男，漢族，_____年_____月_____日出生

身份證號：_____________

工作單位：_________________

住址：_________________

電話：_____________

被申請人：_________________

地址：_________________

法定代表人：______________

電話：_____________

仲裁請求：

裁決被申請人支付工傷待遇共計元。工傷鑑定申請人為_____級傷殘，平均工資為_____元/月，申請人住院_____天，停工留薪_____月，_____年_____月_____日入職至_____年_____月_____日受傷，所以工傷賠償具體計算如下：_________________

1.工傷鑑定費用為：

2.一次性傷殘補助金為：______________月*_____元/月=_____元

3.一次性就業補助金為：______________月*_____元/月=_____元

4.一次性傷殘補助金為：______________月*_____元/月=_____元

5.住院伙食補助為：______________天*_____元/天=_____元

6.住院護理費為：______________天*_____元/天=_____元

7.停工留薪為：______________月*_____元/月=_____元

8.交通費：_________________

9.住宿費：_________________

10.經濟補償金為：______________月*_____元/月=_____元

事實與理由：

_____年_____月_____日_____分左右，員工_______________在__________工作時，不慎___________________。當天送入________________醫院進行救治，_____年_____月_____日辦理了，共住院_____天。出院診斷為：_________________。

_____年_____月_____日長沙市人力資源和社會保障局認定申請人受傷為工傷。

_____年_____月_____日長沙市勞動能力鑑定委員會鑑定申請人工傷級別為玖級傷殘。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴勞動仲裁委員會支持申請人的請求。

此致

______________勞動仲裁委員會

申請人：_________________

_____年_____月_____日