傷殘等級鑑定申請範本

申請人：__________________、性別____________、年齡____________、職業____________、住址____________、聯繫電話____________、身份證號碼____________。

申請事項：

請求對申請人進行傷殘等級及三期鑑定。

事實和理由：

_____年_____月_____日、僱傭申請人到其家做鐘點工，在陽台上擦玻璃時摔下，導致腰椎骨折。現申請人已就此向貴院起訴，貴院已受理。因具體賠償項目無法確定，特申請法院委託相關鑑定機構進行傷殘等級及三期鑑定。

此致

____________法院

申請人：__________________

_____年_____月_____日