關於商業保險機構參與新型農村合作醫療經辦服務的指導意見
關於商業保險機構參與新型農村合作醫療經辦服務的指導意見
為貫徹落實《中共中央 國務院關於深化醫藥衞生體制改革的意見》（中發〔2009〕6號）提出的在確保基金安全和有效監管的前提下，積極提倡以政府購買醫療保障服務的方式，探索委託具有資質的商業保險機構經辦各類醫療保障管理服務的有關要求，深入推進醫藥衞生體制改革，加快建設適應我國社會主義市場經濟要求的基本醫療保障管理運行機制，促進新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）制度平穩高效運行，現就商業保險機構受政府委託參與新農合經辦服務提出以下指導意見。
頒佈單位：衞生部(已撤銷)，中國保險監督管理委員會(已撤銷)
文 號：衞農衞發[2012]27號
頒佈時間：2012-04-11
實施時間：2012-04-11
時 效 性：現行有效
效力級別：部門工作文件
一、充分認識商業保險機構參與新農合經辦服務的重要意義
商業保險機構參與新農合經辦服務是保險業服務醫藥衞生體制改革和醫療保障體系建設的重要方式和途徑;是引入競爭機制，改革政府公共服務提供方式、創新社會事業管理的有益探索。有利於強化新農合經辦服務意識，改進經辦服務質量，提升經辦服務水平;有利於提高商業保險機構開發非基本醫療保險產品的能力，滿足農村居民差異化醫療保障需求，促進多層次醫療保障體系建設。
二、商業保險機構參與新農合經辦服務的基本原則
(一)政府主導、分工合作。各地要發揮政府的主導作用，在綜合考慮監督管理能力、商業保險機構服務能力的基礎上，合理確定各方職責，分工協作，保障新農合制度順暢運轉。
(二)規範運作、持續發展。商業保險機構參與新農合經辦服務，要嚴格執行各項新農合規章制度和政策要求，加強信息安全管理。要不斷探索完善商業保險機構參與新農合經辦服務的長效機制。
(三)強化監管、改進服務。政府有關部門要進一步建立健全監管機構、隊伍，加強對商業保險機構的監督管理，引導商業保險機構不斷提高經辦服務能力，改善經辦服務質量。
三、嚴格商業保險機構參與新農合經辦服務的准入
商業保險機構參與新農合經辦服務應當具備以下條件：
(一)當地政府和商業保險機構均有合作意願，並明確各自權利、義務和責任;
(二)商業保險機構應當取得健康保險業務資質;
(三)商業保險機構應當在統籌地區設有分支機構，具備完善的服務網絡，能夠組建具有醫學等專業背景的專管員隊伍，並在定點醫療機構設立即時結報點，具備遠程即時結報條件的醫療機構可以不設立結報點;
(四)商業保險機構總部同意分支機構參與當地新農合業務經辦服務工作，並承諾提供相關支持。
四、規範經辦服務管理，不斷提高質量和效率
商業保險機構參與新農合經辦服務，應當嚴格執行新農合相關政策要求，採取政府委託的方式，由政府相關部門與商業保險機構簽訂經辦服務協議，明確權利義務關係，並報省級衞生行政部門和所在地保監局備案。委託經辦服務週期原則上不得少於3年。在經辦服務過程中，要不斷完善商業保險機構參與新農合經辦服務的管理機制。
(一)合理確定職責。各級衞生、財政部門要在政府的領導下，切實做好新農合的組織實施、政策制定、基金籌集和管理、信息管理系統建設等工作，加強對新農合基金和商業保險機構從事經辦服務的監督管理，會同保險監管等部門做好商業保險機構的遴選工作，併合理確定委託經辦費用。各級衞生部門要做好新農合統籌補償方案制定和綜合管理，加強對定點醫療機構的監督管理。委託經辦地區財政部門要將委託經辦費用列入年度預算，予以保證。保險監管部門要加強監督與指導，督促商業保險機構嚴格履行委託經辦協議，強化財務管理，不斷提升經辦管理水平。商業保險機構要健全經辦體系，根據委託經辦協議，主要承擔參合信息錄入、參合人員就診信息和醫藥費用審核、報銷、結算、支付等工作，並協助衞生部門做好定點醫療機構監管，自覺接受政府有關部門的監督指導。商業保險機構要發揮自身優勢，做好新農合基金使用情況的監測和分析，積極協助有關部門完善新農合統籌補償方案和新農合運行管理機制。
(二)切實加強新農合基金管理。各地要認真執行《財政部衞生部關於印發新型農村合作醫療基金財務制度的通知》(財社〔2008〕8號)和《財政部關於印發新型農村合作醫療基金會計制度的通知》(財會〔2008〕1號)，新農合基金全部納入財政專户，實行收支兩條線管理，做到專款專用、封閉運行，確保基金安全。新農合基金和利息收入全部用於參合人員的醫療保障，不得挪作他用。商業保險機構可在財政、衞生部門認定的國有或國有控股商業銀行設立新農合基金支出户，但一個統籌地區至多開設一個新農合基金支出户，新農合基金支出户除用於向定點醫療機構結算醫藥費用、向參合人員支付補償費用和向財政專户劃撥該賬户資金利息外，不得發生其他支出業務。商業保險機構要建立健全內控制度，加強參合人員醫藥費用審核，因商業保險機構違規操作、審核不嚴造成新農合基金損失的，商業保險機構要承擔相應的經濟責任。
(三)提高經辦服務質量和效率。衞生部門和商業保險機構應當做好新農合政策宣傳工作，通過印發服務手冊、張貼宣傳畫等形式，讓參合人員瞭解新農合政策、結報程序和步驟。要針對新農合業務特點，不斷完善經辦業務管理和服務流程，加強新農合信息共享，規範服務標準，提高服務水平，縮短結報時限。要做好醫療費用報銷的調查、審核，並自覺接受參合人員和社會各界的監督。經辦過程中發現定點醫療機構存在不當醫療行為時，商業保險機構要及時向衞生部門報告，並按有關規定進行處理。要積極探索利用商業保險機構統一的信息系統平台和垂直管理體系，為參合人員異地就醫結算、費用審核提供便利，為統籌區域外定點醫療機構開展集中審核、支付，減輕定點醫療機構工作壓力。在委託商業保險機構經辦的基礎上，鼓勵各地進一步積極探索多種合作方式，形成商業保險機構共擔風險的機制，發揮新農合與商業保險的協同作用。保險公司可在參合人員自願的基礎上，提供商業補充醫療保險，提高農村居民醫療保障水平，滿足農村居民多層次醫療保障需求，但新農合專管員不得從事商業補充醫療保險產品的營銷工作，不得利用新農合報銷補償推銷或者變相推銷商業補充醫療保險產品。對違規從事商業補充醫療保險營銷的新農合專管員，要按有關規定嚴肅處理。
(四)加強監督管理。政府有關部門要健全新農合監管隊伍，強化對商業保險機構的監督管理。要定期對商業保險機構經辦服務質量開展考核，可以通過建立經辦服務質量保證金等措施，約束商業保險機構經辦服務行為。統籌地區衞生部門要對商業保險機構審核醫藥費用進行隨機抽查，住院患者的抽查比例不低於10%，門診患者的抽查比例不低於3%。商業保險機構要主動接受當地衞生、財政、審計等部門對新農合經辦工作的指導和監督;要按要求定期向衞生、財政等部門提供有關報表和報告，並及時移交相關檔案材料;要做好參合人員個人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。商業保險機構總公司要把分支機構經辦新農合的情況和經辦服務質量納入年度考核。
(五)合理確定新農合經辦服務費用。要根據當地經濟社會發展水平，堅持“保本微利”的原則，綜合考慮委託經辦商業保險機構的服務成本、內容、質量等因素，合理確定委託經辦服務費用標準，並建立經辦服務費用形成和常規調整機制。在商業保險市場發育較為充分的地區，應當按照政府採購法的有關規定，公開招標確定經辦機構和服務費用。公開招標應當遵循“公開、公平、公正”的原則，在綜合考慮商業保險機構經辦服務能力、承諾、價格等因素的基礎上確定商業保險機構。在其他地區，應當採用邀請招標、競爭性談判等方式遴選商業保險機構，併合理確定經辦服務費用。經辦服務費用應當按時、足額支付。
五、完善運行機制，保障可持續發展
要積極探索並不斷完善商業保險機構經辦新農合服務的退出機制。政府相關部門或商業保險機構要終止或解除經辦服務協議的，應當提前一年告知對方，商業保險機構應當積極配合，並認真做好委託經辦服務檔案等所有新農合相關信息數據的交接和新農合基金的結算、劃轉等善後工作。保險監管部門要加強對商業保險機構退出新農合經辦服務的監督管理，保障順利交接。在經辦服務過程中，要積極探索建立商業保險機構強化醫療費用審核責任的機制，完善委託經辦費用支付機制和服務質量考核辦法，激勵商業保險機構健全服務網絡、提高服務能力、改善服務質量。鼓勵商業保險機構積極開展農村居民商業補充醫療保險業務。
商業保險機構參與新農合經辦服務的地區，要繼續堅持完善新農合公示、信息公開等制度，健全投訴受理渠道，自覺接受社會監督和輿論監督。政府有關部門要鼓勵、引導參合人員參與管理，並積極為參合人員民主參與新農合管理創造便利條件，使參合人員的民主監督與行政監督、社會監督、輿論監督形成合力。
各級衞生、保險監管、財政部門要充分認識商業保險機構參與新農合經辦服務的重要意義和積極作用，因地制宜，加強領導，精心組織，積極穩妥推進商業保險機構參與新農合經辦服務工作，確保新農合各項政策的落實和參合人員的合法權益。各地醫改辦公室要積極配合有關部門推進此項工作，做好必要的協調溝通，並及時監測分析進展情況和效果。
