和醫院的醫療事故協議書

最新醫療事故賠償協議書

甲方：_______________ (醫療機構)

乙方：_________________ (患方)

甲乙雙方根據《醫療事故處理條例》之規定，經協商，在完全自願的情況下達成如下協議：

患者基本情況：

姓名： 　　年齡： 　　性別： 　　籍貫： 　　住 址：

身份證號： 　　　　　　住院號：

疾病診斷：

治療結果：

甲乙雙方共同認定的醫療事故等級：

醫療事故原因

賠償數額

1、醫療費： 元;

2、誤工費： 元;

3、住院伙食補助費： 元;

4、陪護費： 元;

5、殘疾生活補助費： 元;

6、殘疾用具費： 元;

7、喪葬費： 元;

8、被撫養人生活費： 元;

9、交通費： 元;

10、住宿費： 元;

11、精神損害撫慰金： 元;

12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、

住宿費： 元(不超過2人)

合計： 　　　元

賠償款給付時間：

違約責任

其他

1、 出院處理：

2、 如為死亡患者，屍體處理

3、 其他

上述協議經雙方簽字或蓋章後生效。

甲方： 　　　　　　　　　　　　乙方：

代理人： 　　　　　　　　　　　代理人：

日期： 　　　　　　　　　　　　日期：

見證人：

日期：

注：具體條款根據不同情況可以增減