工傷意外死亡補償賠償協議書

工傷意外死亡補償賠償協議書

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甲方: 限公司

實際施工負責人： 

乙方(死者配偶): 姓名 ,性別 ,民族 , 年 月 日生,通信地址: .身份證號 .

死者父親:

死者母親:

死者兒子:

死者女兒:

經雙方自願協商,達成如下協議:

一、乙方承諾,是死者的全體被繼承人或接受全體被繼承人委託.有權處理死者的相關善後事宜。

二甲方單位員工 ，因工作原因於 年 月 日在廠區內(或其他起點)受傷，經搶救無效死亡。

三、甲方基於僱主責任和人道考慮， 年 月 日一次性向乙方支付各項經濟補償賠償款共計人民幣 元，大寫 元.

四、乙方負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。

六、本協議一式二份，雙方簽字蓋章後生效，甲方保存一份，乙方保存一份。

甲方： 乙方（死者父母配偶子女簽字）：

年 月 日 年 月 日

附：甲方營業執照.乙方身份證、醫院診斷證明書、法醫鑑定書。(均為複印件),乙方不能當場簽字人員的授權委託書.

授權委託書

委託人姓名(死者配偶) ……（寫明姓名等基本情況）。

死者父親:

死者母親:

死者兒子:

死者女兒:

受委託人姓名B……（寫明姓名等基本情況）。

現委託B 在我與 一案中，作為我們的委託代

理人蔘加調解及簽訂”{子問題開始}工傷{子問題開始}意外{子問題開始}死亡{子問題開始}補償{子問題開始}賠償協議書”。

委託權限如下：

全權代理、特別授權代理。代為放棄、承認、變更調解請求、簽訂補償賠償協議書。領取補償賠償款項.

委託人：

年 月 日

受託人：

年 月 日

附：委託人、受託人身份證複印件。