職工非工傷死亡次性賠償協議書
職工非工傷死亡次性賠償協議書
甲方：_____________公司
法定代表人：_____________，職務：_____________
乙方：________________1、__________，__________之妻。身份證號碼：________________………。
2、__________，__________之子，身份證號碼：________________………。
3、__________，__________之父。身份證號碼：________________………。
4、__________，__________之母。身份證號碼：________________………。
乙方__________之夫__________系甲方工人，因工作原因於________________年______月______日發生工傷事故，因醫治無效於________________年______月_______________日死亡。_______________，性別，歲，身份證號碼：_______________，供養親屬及直系親屬身份情況：________________
父親：_________________，年齡：_________________歲，出生日期：___________________年_______________月_______________日，家庭住址：________________;
母親：_________________，年齡：_________________歲，出生日期：___________________年_______________月_______________日，家庭住址：________________;
配偶：________________年齡：_________________歲，出生日期：___________________年_______________月_______________日，家庭住址：________________;
子女：________________年齡：_________________歲，出生日期：___________________年_______________月_______________日，家庭住址：________________;
為妥善解決__________死亡善後事宜，甲、乙雙方依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等有關法律法規，本着平等協商、互諒互讓的原則，經自願協商達成如下協議：
一、賠償金額：
甲方向乙方支付各項賠償金共計_____萬元，該費用包含依照《工傷保險條例》甲方應依法支付的全部費用，包括但不限於喪葬補助金、供養親屬撫卹金、一次性工亡補助金等，雙方對該數據依法進行了核算。經乙方確認，乙方已明確知悉相關法律或政策規定的各項權利，除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。
乙方及其近親屬自願放棄基於_____________工傷死亡所產生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利，不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求;不得向有關政府部門投訴本事件或有任何異議，否則乙方應無條件返還甲方支付的全部款項。
二、付款方式和期限：
甲方於________________年______月_______________日前支付乙方全部賠償金，支付方式為現金支付，乙方開具收款收條。該款項在乙方的分配方式為：___________________人民幣元，_____________人民幣元，_____________人民幣元，_____________人民幣元，乙方各位成員不持異議。如由此引發爭議，概由乙方自行負責，與甲方無關。
三、違約責任：
1、甲方遲延付款的，乙方有權要求甲方一次性支付餘款。乙方違約的，需支向甲方支付人民幣_________元作為違約金。
2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限於調查取證費、交通費、通訊費、律師費等。
3、乙方保證在簽署本協議時，確認其為_____________的全部直系親屬，並已得到所有近親屬的授權及認可，已清楚瞭解自己在協議中的權利義務，已就協議中所涉及的法律問題及其他問題諮詢相關專業人士，並清楚明白，甲、乙雙方在自願的基礎上籤訂本協議。
四、其他
1、甲、乙雙方如發生爭議，應當友好協商解決。如協商不成，任何一方均有權將爭議提交甲方所在地人民法院訴訟解決。
2、協議簽訂後，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。
3、本協議一式份，甲乙雙方各執份，自雙方簽章之日起生效。
甲方(簽章)：________________乙方簽字：________________
___ 年 ___ 月 ___ 日 ___ 年 ___ 月 ___ 日
