工傷死亡賠償協議書簡明範文

工傷死亡賠償協議書簡明範文

甲方：

乙方：(系死者之妻)，身份證號碼：

(系死者之子)，身份證號碼：

(系死者之父)，身份證號碼：

(系死者之母)，身份證號碼：

乙方之夫系甲方僱傭人員，年月日在工地工作中，因操作不慎自墜落，經醫院搶救治療，最終因醫治無效於當日死亡。，男，身份證號碼：xxxxxxxxxxxxxxx，供養親屬及直系親屬身份情況如前述人員(乙方)。為妥善解決死亡善後事宜，甲、乙雙方依據有關法律法規，本着平等協商、互諒互讓的原則，經自願協商達成如下協議：

1、賠償金額：

2、付款方式和期限：

甲方於年月日支付乙方全部萬元賠償金，支付方式為甲方將該款存入乙方個人賬户，開户行為銀行，由乙方向甲方出具收款憑據。乙方各位成員均同意該款支付方式，如由此引發分配爭議，概由乙方自行負責，與甲方無關。

3、違約責任：

(1)乙方收到款項後，乙方及其近親屬自願放棄基於工傷死亡所產生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利，不得再就工傷賠償事宜向甲方及其他有關單位或人員提出任何形式的賠償要求;不得向有關政府部門投訴本事件或有任何異議，否則乙方應無條件返還甲方支付的全部款項。

(2)因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限於調查取證費、交通費、通訊費、律師費等。

(3)乙方保證在簽署本協議時，確認其為死者的全部直系親屬，並已得到所有近親屬的授權及認可，已清楚瞭解自己在協議中的權利義務，已就協議中所涉及的法律問題及其他問題諮詢相關專業人士，甲、乙雙方在自願的基礎上籤訂本協議，系各方真實意思表示。

4、其他

1、甲、乙雙方如發生爭議，應當友好協商解決。如協商不成，任何一方均有權將爭議提交甲方所在地基層人民法院訴訟解決。

2、協議簽訂後，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

3、本協議一式三份，甲、乙雙方各執一份，自雙方簽章之日起生效。

甲方(簽字)：

乙方簽字：

年月日

附件：1、户口簿複印件;

2、父母配偶身份證複印件;

3、銀行卡複印件

收款憑據

今收到死亡賠償款共計元。該糾紛就此了結，再無任何爭議。

收款人：

年日月