工傷死亡理賠協議書

工傷死亡理賠協議書

甲方（死者兒子）：代理人：代表人（死者其他親戚）：

乙方：某某公司代理人：

茲因搬運貨物傷亡事故一事，經甲方、乙方友好協商一致，達成如下協議，以期共同遵守。

一、對於因搬運貨物傷亡事故一事，乙方一次性支付甲方補償費用￥元（大寫整）。

1、其中￥萬元（大寫整）由乙方以現金形式支付給甲方；

2、另￥萬元（大寫整）現金作為處理死者火化等喪葬事宜支出，由乙方具體掌握使用；如果甲方要求提高喪葬標準，則超出￥萬元（大寫整）的部分由甲方自行承擔；如果甲方同意自行處理死者火化等喪葬事宜，該部分費用由乙方支付給甲方，由甲方自行支配。

二、本協議書籤訂後甲乙雙方應積極配合在20年月日之前處理完畢傷亡之相關善後事宜，包括但不限於火化屍體、舉行殯葬儀式等；任何一方不得在本協議之外提出任何其他不合理要求。

四、甲方承諾：乙方履行完畢本協議後，甲方就傷亡事故一事不再向乙方及其他方面追究任何其他責任，也放棄採取任何其他形式向媒體、政府部門、出版機構等投訴、反映等權利。乙方如認為需要向有關責任方追償，則由乙方行使追償權利。

五、甲方的代表人作為的親戚，參與了整個事故處理過程的協調工作，並見證了甲乙雙方事故處理、簽訂本協議的整個過程。

六、本協議自雙方代表簽字之日起生效。

七、本協議一式三份，雙方各執一份，由乙方向有關部門備案一份。

甲方代表（簽字）：乙方代表（簽字）：

20年月日20年月日