醫學出生證明申請書

醫學出生證明申請書

________縣衞生局及相關單位：

本人：年齡：歲，民族：族，愛人：年齡：歲，民族：族，家住縣鄉村組，於________年____月____日生育一（男、女）孩（第孩），取名：（家長手印）

因未到醫療機構住院分娩，現分娩地點為：接生員：（簽字和按手印）現請縣衞生局及相關單位進行審核，給予辦理《出生醫學證明》為謝。

特此申請。

申請人（簽字和手印）

________年____月____日