病歷書寫規範是什麼

中醫(中西醫結合)病歷書寫範文住院病歷姓名：

性別：

男年齡：

5歲民族：

出生地：

婚況：

未婚職業：

單位：

郵政編碼：

常住地址：

入院時間：

2002年4月13日10時病史採集時間：

2002年4月13日10時病史陳述者：

患兒母親可靠程度：

基本可靠發病節氣：

清明後主訴：

反覆發熱、咳嗽5天現病史：

緣患兒5天前無明顯誘因下開始出現發熱，咳嗽，有痰，鼻塞，嘔吐胃內容物一次，曾多次到我院門診求治，予中藥及靜滴先鋒VI、魚腥草治療，症狀未見改善。

於今天再次來我院門診求治，為求進一步系統治療，遂由門診收入院。

入院時症見：

患兒精神疲倦，發熱，咳嗽，有痰，無氣促，嘔吐胃內容物一次，耳痛，無耳鳴，納呆，睡眠差，大便爛，日三次，小便調。

既往史：

既往健康，否認水痘，麻疹，結核，肝炎病史。

個人史：

母孕期健康，足月順產，第一胎，出生時體重、身高不詳。

出生時無窒息、缺氧史，無病理性黃疸，混合餵養，按時添加輔食，生長髮育正常，智力正常，按時預防接種。

過敏史：

自訴清開靈過敏史，否認其他食物及藥物過敏史。

月經婚育史：

家族史：

父母健康。

否認家族遺傳病史。

體格檢查T37℃P92次/分R20次/分bp整體狀況：

望神：

神志清楚，精神疲倦，表情正常。

望色：

正常面容，色澤偏白。

《病歷書寫基本規範》

第十三條　門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和複診病歷記錄。