醫療糾紛進入訴訟後需要注意什麼
醫療合同糾紛的審理問題
生病就醫是最常見的事情。醫患糾紛在法律上講也就是屬於服務合同的一種。隨着公眾的法律意識的增加，此類糾紛也隨之增長。以東城區為例，在剛剛過去的一年裏，東城法院共計受理各類醫療服務合同糾紛就達到47件，涉及各大醫院12家。在審理醫患糾紛的案件時，無論是從患者的角度還是醫院的角度都存在一些共性的問題，本文試就其中幾點剖析一二。
一、審理醫療服務合同糾紛案件的不同法律適用及其後果為了能夠更加直觀地説明這個問題，請看下面兩則生效案例。
案例一
原告張某，被告北京某醫院。
2001年12月17日原告張某之母因病入住被告醫院治療，診斷為：“失語，右側肢體活動無力待查，高血壓病3級，2型糖尿病，肺部感染。”被告醫院治療後仍無明顯好轉，2002年1月11日患者處於昏迷狀態，瞳孔散大固定，家屬要求轉院治療。患者轉院後於2002年1月15日在外院死亡。在訴訟中，根據當事人申請，法院委託區級醫學會進行技術鑑定，結論為不屬於醫療事故。對此，原告不服，再次要求技術鑑定，2003年11月10日北京醫學會作出醫療事故技術鑑定書，認定被告醫院在診治過程中存在多處違反診療常規的醫療過失行為，結論為該病例屬於一級乙等醫療事故。被告的過失行為在本例的醫療事故損害後果中負次要責任。最後，人民法院根據《醫療事故處理條例》的相關規定，判決被告賠償原告醫療費、喪葬費、查詢病歷和複印病歷費以及精神損害撫慰金共計43 664元。
案例二
原告李某，被告北京某醫院。
2002年10月10日原告之父因並住院。10月22日經患者同意雙方簽定手術協議，被告為原告實施手術。患者於手術當日下午4時10分被送回病房，後因搶救無效死亡。審理中，被告認為患者死亡系因術後難以避免的併發症所致，自己並無過失行為。訴訟中，經委託法醫鑑定，結論為該案不屬於醫療事故，但同時指出院方存在嚴重不足：包括手術前對病情交代、術中術後可能發生的問題、術式改變，病重、病危對家屬的告知，搶救措施不利等。人民法院認為，被告的行為雖不屬醫療事故，但被告在整個治療過程中存在嚴重不足，其手術雖不是導致患者死亡的直接原因，但其行為給患者及其家屬在身體和精神上造成了一定的程度的傷害，被告應承擔相應的民事賠償責任。最後依據《民法通則》的有關規定，判決被告賠償原告的各項合理損失共計112 632元。
上述兩個案例，有諸多相同之處，但是判決結果卻有很大差距，原因就在於這兩個案例適用了不同的法律依據。
2002年4月4日國務院公佈了《醫療事故處理條例》，該條例屬於行政法規，對於妥善解決醫療糾紛，保護醫患雙方的合法權益，維護醫療秩序具有重要意義。《民法通則》一直在我國具有民法典的地位。二者是何種關係呢?最高人民法院就此問題專門進行了司法解釋。該解釋中明確規定：“條例實施後發生的醫療事故引起的醫療賠償糾紛，起訴到法院的，參照條例的有關規定辦理;因醫療事故以外的原因引起民事賠償糾紛，起訴到法院的，適用民法通則的有關規定。”綜上所述，在醫療賠償糾紛案件中，被告的醫療行為是否構成醫療事故，就決定了不同的法律適用。因為該條例對醫療事故範圍的規定不能涵蓋一切因醫療行為所發生的人身損害，立足於《民法通則》保護當事人合法權益的原則，醫療機構的醫療行為雖不構成醫療事故，但確實造成患者人身損害，並且醫療機構有過錯的，醫療機構仍應依據《民法通則》承擔相應的損害賠償責任。
二、醫患糾紛的本質屬性以及當事人主張訴訟權利的選擇
前文已經説明，醫患關係是服務合同的一種特殊表現形式。患者到醫院掛號看病，醫院為其診治，雙方形成一種合同關係自無疑義;但是醫療服務合同糾紛不同於一般服務合同糾紛，有其內在的特殊性。這主要表現以下2點。第一，對醫院賦予了強制締約義務。救死扶傷是醫生的天職，因此只要有患者來看病，醫院就必須為病人進行診治，醫院沒有選擇病人的權利(這當然要與患者針對自己的病情選擇專科醫院與醫院在進行初步診治後勸病人轉院治療不同)。第二，服務合同內容的不確定性。一般的合同內容是明確、唯一的，但是醫療服務合同不同。病人治病求醫，當然是希望自己的病情痊癒或者得到基本控制，但是沒有任何一家醫療服務機構可以對外承諾包治百病或者對某一疾病可以藥到病除。正是上述醫療服務合同的強制性和不確定性，是產生醫患糾紛的內在原因。
根據我國的有關法律規定，在合同關係中因一方的違約行為致對方的財產或者人身發生損害的，對方可以要求違約方承擔侵權責任或者違約責任，這就是法學理論上的請求權竟合問題。但是隻能就這兩項權利任選其一。在醫患糾紛中，經過統計分析，患者往往基於醫療合同的內容不確定性和賠償範圍的寬泛性，選擇向醫院主張侵權之訴。
三、醫療服務合同糾紛案件中舉證責任的相關問題
如果説證據是當事人打官司能否勝訴的關鍵，那麼舉證責任就是訴訟的生命線了。當事人舉證不能，就要承擔敗訴的風險。一般的侵權案件中，往往是受害人舉證證明侵權人有過錯，即“誰主張，誰舉證”原則;而醫療糾紛案件中，考慮的醫患雙方的不平等性、證據的形成過程、距離證據的遠近以及舉證能力等等因素，法律作出了特殊的規定，實行舉證責任倒置原則，即“因醫療行為引起的侵權訴訟，由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關係及不存在醫療過錯承擔舉證責任。”此規定施行伊始，醫療糾紛案件明顯增長。筆者認為，在如何正確理解該規定時，應注意以下三點：
第一，並不是説，在醫療糾紛案件中原告不承擔任何舉證責任。醫院只是承擔就其醫療行為與損害結果之間是否存在因果關係以及是否存在醫療過錯承擔舉證責任;而患者作為原告依然要承擔一部分舉證責任。例如原告首先需要舉證證明與被告之間存在醫患關係，其次證明有損害結果的 發生以及損害範圍的大小等等問題。
第二，並不是説，在醫療糾紛案件中，醫院向法庭提供了病人的病歷資料，就完成了自己的舉證責任。目前醫療機構往往認為其提交病歷資料即履行了舉證責任，因此拒絕申請醫療事故技術鑑定，從而造成醫療事故技術鑑定啟動上的不便。由於醫療行業的高度專業性，醫療機構向法院提交了病歷資料，只是履行了部分舉證責任，而未履行全部舉證責任。因此一方面患者主張醫院在治療過程中有過錯，應該積極地申請技術鑑定;另一方面，醫院為了證明自己的沒有過失，也應該主動要求進行醫療事故技術鑑定。
第三，值得注意的是，並不是説所有的病歷資料都應該由醫院一方提供。根據目前通行的診療常規醫療糾紛進入訴訟後注意的問題實事求是、充分闡述醫院理由的同時，要勇於面對失誤。
閲讀醫患雙方陳述材料中，我們發現，大多數情況下，醫患雙方均過多地強調自己的理由，患方忽略自身疾病存在的事實，指責院方存在的不當之處，“站着進來，躺着出去”。醫院則堅定地認為自己處理得當，搶救及時，任何後果均由於原發疾病引起。相持不下，只能逐級鑑定，馬拉松式拖延，彼此均疲憊不堪。因此，與其僵持不下，還不如對不屬於醫學探索問題的一目瞭然的失誤勇於承認，承擔診療行為在整個事件中應負的責任。首先這種態度法院在審案中會酌情考慮，對以後的調解工作很有益。其次，有些明顯的失誤不承認也沒用，人非聖賢，孰能無過?
切不可無視事實，迴避要害問題，甚至塗改病歷，弄巧成拙，使事件的性質發生改變。因為嚴格地講，這是一種造證據的行為，除特殊情況外，現代科技檢測手段可清楚地顯示塗改前的內容，後加內容在一定範圍內也可做時間鑑定。在我們經手的案件中，凡是病歷明顯塗改或事後重新一次書寫的案件，均通過現有檢測手段檢測，並掃描存檔。事實上，這類案件院方勝訴的也不多。在臨牀診療過程中，因書寫病歷時間有限，或多或少存在失誤是正常的。而一份處理過程有諸多疑問，病程記載宂長繁瑣、面面俱到病歷，看似天衣無縫，實際反倒暴露了以後再加工的情況，情節嚴重的還會追究法律責任。
充分利用舉證倒置的機會，從醫學和事實的角度闡述自己的觀點：
很多老師對進入訴訟後的“舉證倒置”頗有微詞，認為強人所難。但這種要求目前仍符合中國國情。就中國大多數患者而言，存在文化、專業知識等方面的欠缺，在收集證據及以客觀分析事物因果關係方面舉證力量是很弱的，個人理解偏差加之一些商業性炒作的誤導，很多舉證材料根本無法採用。例如，某中晚期白血病患者在臨牀常規治療時死亡，家屬認為與醫院使用血液病人禁用的激素類藥物有關，是該藥物加速了患者死亡。同時，家屬還將以前網上查到一家機構自稱治包好的信息作為證據之一向法庭提供，實際這條信息也是家屬對醫院診療行為發生疑問的重要根源。經與臨牀專家諮詢，在實際材料審查中，我們發現該藥物使用前後，患者血象、骨髓象無明顯改變，雖然文獻中有對血液系統影響的記載，但臨牀實踐中常用來改善患者食慾，故不能認定該藥的使用與患者死亡有直接因果關係。而此案在鑑定過程中，涉及循證醫學的內容，醫院利用專業的優勢，提供了必要的佐證資料，病歷記載存在失誤的地方亦未做刻意“加工”，加之完整真實的病史資料為勝訴做了積極的準備。此案值得借鑑。
運用法律武器維護自身權利，對患者提出的無理要求及過激行為決不聽之任之。
前面已多次談到，醫療行為是一種高風險行為。我國大多醫療機構帶有福利性質，診療費用本身並不高，而使就診費用居高不下的是藥費，大多數醫生是抱着治病救人的態度開展工作的，除醫療事故罪外，診療行為即使存在失誤，也屬於人民內部矛盾。患方謾罵、毆醫生，抬屍遊行等行為既干擾了醫院的正常工作，又影響了其餘患者的就診環境，侵犯了醫生個人的人生權利，一味的忍讓是不行的。此外，一些患者在索賠過程中經常提出天價，一些中小醫院根本無力負擔，對大醫院而言，長此以往也是巨大的負擔。就我個人觀點，患者選擇一家醫院的同時，應有承擔部分風險的心理準備。例如，一些病很重但又圖便宜選擇小診所的患者，這樣做本身就是對自己不負責任，出了事後又要求鉅額賠償，這種做法是不足取的。即使進入保險索賠，也應嚴格界定醫院實際應賠償的部分。
醫療糾紛的鑑定是一個難點問題，法院以後更多的會走向對外委託鑑定。我只是從工作實踐和個人專業的角度與醫生同仁談了一些認識，希望對大家有些實際幫助。
門診病歷手冊(俗稱小病歷)是應該由患者自己保存的，除非是住院病歷或者大病歷應該由醫院保存。
