人民法院賠償委員會通知書供調查案件事實時用

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（××××）××法委賠字第××號

　　
　　××××（賠償請求人、賠償義務機關、複議機關或有關證人姓名）：

　　本院賠償委員會愛理賠償請求人……（姓名或名稱）申請……（賠償義務機關名稱）賠償一案，定於××××年××月××日××時××分在……（地點）進行調查，請準時參加。

　　特此通知。
　　
　　××××年××月××日

　　（院印）
　　
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　　（送達本通知書應使用送達回證）