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工傷賠償起訴書範本

被告:湖南某某石業環保科技有限公司

法定代表人：鍾某某;

負責人：鍾某某

住所地：某地

原告因與被告勞動爭議糾紛一案，不服長沙市雨花區勞動爭議仲裁委員會雨勞人仲案字(2015)第1××號仲裁裁決書，特向貴院提起民事訴訟。

訴訟事項:

一、請求判決被告向原告支付經濟補償金16800元;

二、請求判決被告向原告支付醫療費9187元、伙食補助費390元、護理費5040元、鑑定費712元、交通費861元，合計16250元;

三、請求判決被告向原告支付一次性傷殘補助金43200元、一次性工傷醫療補助金38400元、一次性傷殘就業補助金38400元，合計120000元;

四、請求判決被告向原告支付停工留薪期工資38400元;

五、請求判令由被告承擔本案的全部訴訟費用。

事實與理由:

裁決書認定事實錯誤，導致裁決錯誤。

1、被告在原告第一次住院期間支付的2200元系醫療費以及部分夥食補助費，而並非被告向原告支付的護理費，雨花區勞動仲裁委認定為被告向原告支付的護理費並以此抵扣被告應向原告支付的護理費屬於認定事實錯誤，被告應當向原告支付護理費5040元。

2、原告出院後因被告拒不支付醫療費，原告只得回鄉下進行基礎治療，包括打針消炎、換藥等，原告為此花費786元，望城縣村衞生室開具了證明，後複查花費258.8元，但雨花區勞動仲裁委對這兩部分醫療費未予認可，僅認定原告住院期間的8141.2元醫療費，明顯屬於認定事實錯誤，被告應當向原告支付醫療費共計9187元。

3、原告提供了交通費票據，證明原告因工傷花費交通費861元，而雨花區勞動仲裁委卻只酌情認定500元，系認定事實錯誤。

4、原告工資標準為4800元每月，被告亦未到庭予以否認，而雨花區勞動仲裁委員會僅按照2014年湖南省上年度在崗職工平均工資水平酌情認定為3658元每月，系認定事實錯誤，導致相應的賠償金數額計算錯誤，嚴重偏低。

綜上所述，長沙市雨花區勞動仲裁委員會認定事實錯誤，導致裁決錯誤，原告為維護自身合法權益,特依法向貴院提出起民事訴訟,請求貴院依法支持原告的全部訴訟請求!

此致

長沙市雨花區人民法院

具狀人:

2015年 月 日

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