加重刑事處罰申請書

被申請人：_________________醫院，地址________________，聯繫電話________________。

法定代表人(負責人)：_________________姓名：_________________職務醫院院長。

申請事項申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑑定;事實和理由________年________月________日下午,申請人之子_______________(病人)因身體不適到被申請人處就診，並住院治療。

申請人：_________________

________年_______月_____日