工傷仲裁申請書範本

工傷仲裁申請書範本

申請人：×××，男，漢族，×年×月×日出生身份證號：×××××××××××××××工作單位：××××××××××××住址：××××××××××××電話：××××××××

被申請人：×××××××××地址：×××××××××法定代表人：×××電話：××××××××

仲裁請求：

裁決被申請人支付工傷待遇共計元。工傷鑑定申請人為×級傷殘，平均工資為×元/月，申請人住院×天，停工留薪×月，×年×月×日入職至×年×月×日受傷，所以工傷賠償具體計算如下：

1.工傷鑑定費用為：

2.一次性傷殘補助金為：×月x×元/月=×元

3.一次性就業補助金為：×月x×元/月=×元

4.一次性傷殘補助金為：×月x×元/月=×元

5.住院伙食補助為：×天x×元/天=×元

6.住院護理費為：×天x×元/天=×元

7.停工留薪為：×月x×元/月=×元

8.交通費：

9.住宿費：

10.經濟補償金為：×月x×元/月=×元

事實與理由：

×年×月×日×分左右，員工×××在××工作時，不慎×××××××××××××。當天送入××××××醫院進行救治，×年×月×日辦理了，共住院×天。出院診斷為：×××××××××××××××××××××。

×年×月×日長沙市人力資源和社會保障局認定申請人受傷為工傷。

×年×月×日長沙市勞動能力鑑定委員會鑑定申請人工傷級別為玖級傷殘。

此致長沙市勞動仲裁委員會

申請人：

________年____月____日