職工工傷認定申請書怎麼寫？

來源：法律科普站 1.65W

工傷鑑定程序是保障職工合法權益的首要步驟，在職工遭遇意外事件導致工傷事故後應當及時申請工傷鑑定。那麼，職工工傷認定申請書怎麼寫?下面就是由小編為您整理的有關工傷鑑定的申請書的格式範文，希望對您有所幫助。

職工工傷認定申請書範本

申請人：

受傷害職工：

是否參加工傷保險:

社會保險登記證編號：

申請人與受傷害職工關係：

申請人地址：

郵政編碼：

聯繫人：

聯繫電話：

法律文書送達地址：

填表日期：年月日

勞動和社會保障部制

職工姓名：

性別：

出生年月：

身份證號碼：

聯繫電話：

家庭住址：

郵政編碼：

工作單位：

郵政編碼：

法定代表人：

聯繫電話：

單位地址：

職業、工種或工作崗位：

參加工作：

時間：

申請工傷或視同工傷：

事故時間：

診斷時間：

傷害部位或疾病名稱：

接觸職業病危害時間：

接觸職業病危害崗位：

職業病名稱：

受傷害經過簡述(可附頁)：

用人單位應當自職工發生事故傷害之日或被診斷為、鑑定為職業病之日起三十日內，向市勞動和社會保障局提交工傷認定申請材料。如遇特殊情況，經市勞動和社會保障局同意，申請時限可以適當延長，但最長不得超過三十日。如未在上述規定時限內提交的，在此期間發生符合《工傷保險條例》規定的工傷待遇等有關費用由用人單位負擔。

受傷害職工或親屬意見：

本人認為符合《工傷保險條例》第三章第()條第()項之規定，應認定為。(工傷或視同工傷)

本人自願選擇(□委託單位代簽;□到市勞動保障局領取;□郵寄送達;□委託郵寄給單位代收送達)作為本次工傷認定過程中的各項法律文書的送達方式。(注：請在您選擇的□內打√並摁手印。)

簽字：

年月日

用人單位意見：

法定代表人簽字：

印章

年月日

勞動保障行政部門審查資料情況和受理意見：

印章

年月日