工傷認定提起行政複議

工傷認定提起行政複議

申請人：_________________姓名、性別、年齡、職業、地址(法人或者其他組織的名稱、地址、法定代表人的姓名、職務。)

被申請人：_________________名稱、地址、法定代表人姓名、職務。

申請人因不服被申請人_________________年_________________月_________________日作出的_________________具體行政行為，向_________________機關提出複議申請，要求_________________。

事實及理由：_________________

此致

___________人民法院

具狀人： ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日