工傷認定仲裁申請書是怎樣的？

勞動者在發生工傷之後，用人單位應為勞動者申請工傷認定，併為勞動者辦理後續的理賠。我們知道，勞動者在工傷鑑定之後如果辭職，用人單位應支付給勞動者一次性就業補助金等費用，因此有些單位為了逃避支付這筆費用，不為勞動者辦理工傷的相關事項，甚至拒絕為勞動者提供相關的勞動關係證明。這種情況下，勞動者可以向仲裁機構申請勞動爭議仲裁。那麼，工傷認定仲裁申請書是怎樣的?一起通過以下文章來了解一下吧。

勞動爭議仲裁申請書(工傷)

申請人： 性別： 民族： 年齡： 身份證號碼： 聯繫電話： 住址： 被申請人： 住所：

法定代表人： 聯繫電話： 仲裁請求：

1、請求裁決被申請人向申請人支付一次性傷殘補助金人民幣 元( 元/月* 個月);

2、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫療補助金 元( 元/月* 個月);

3、請求裁決被申請人向申請人支付一次性傷殘就業補助金人民幣 元( 元/月* 個月);

4、請求裁決被申請人向申請人支付申請人住院期間的伙食補助費人民幣 元( 元/人/天* 人* 天)、護理費人民幣 元( 元/月* 個月)，共計人民幣 元。

5、請求裁決被申請人向申請人支付申請人在停工留薪期內的工資人民幣 元( 元/月* 個月)。

(注：申請人在被申請單位因工作遭受事故傷害前12個月平均月繳費工資為人民幣 元。)

事實和理由：

申請人於 年 月 日起在xxx有限責任公司從事xx工作，與被申請人簽訂了書面勞動合同，於 年 月 日 點左右在被申請單位xxx工程工地上工作時不慎xxx，遂被送往xxx醫院，被診斷為xxx，經住院治療xx天后於 年 月 日出院。申請人於 年 月 日在xx有限責任公司參加工作並參加工傷保險，於 年 月 日被 xx市人力資源和社會保障局認定為工傷。申請人於 年 月 日在xx省xx司法鑑定中心做傷殘等級、誤工時間、護理情況及後期醫療費用鑑定，xx省xx司法鑑定中心於 年 月 日出具司法鑑定意見書，鑑定意見為x級傷殘，傷後休息x個月，傷後x個月需x人護理。後期醫療費用約需 元。申請人於 年 月 日在xx市勞動能力鑑定委員會做工傷鑑定，並於 年 月 日被xx市勞動能力鑑定委員會鑑定為傷殘 級。

根據《工傷保險條例》第三十三條規定，職工因工作遭受事故傷害或者患職業病需要暫停工作接受工傷醫療的，在停工留薪期內，原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付。第三十七條規定，職工因工緻殘被鑑定為七級至十級傷殘的，享受以下待遇：(一)從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金，標準為：七級傷殘為13個月的本人工資，八級傷殘為11個月的本人工資，九級傷殘為9個月的本人工資，十級傷殘為7個月的本人工資;(二)勞動、聘用合同期滿終止，或者職工本人提出解除勞動、聘用合同的，由工傷保險基金支付一次性工傷醫療補助金，由用人單位支付一次

性傷殘就業補助金。一次性工傷醫療補助金和一次性傷殘就業補助金的具體標準由省、自治區、直轄市人民政府規定。根據《湖南省實施<工傷保險條例>辦法》第二十九條有關規定，職工因工緻殘被鑑定為七級至十級傷殘的，一次性工傷醫療補助金和傷殘就業補助金的具體標準是：一次性工傷醫療補助金，八級傷殘為10個月的本人工資;一次性傷殘就業補助金，八級為10個月的本人工資。本人工資，是指工傷職工因工作遭受事故傷害或者患職業病前12個月平均月繳費工資。故被申請人除已經支付的醫藥費外，還應向申請人支付一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、伙食補助費、護理費、停工留薪期內的工資等共計人民幣 元。

申請人在受工傷後多次與被申請人協商，請求被申請人依法支付一次性傷殘補助金、一次性傷殘就業補助金等各項費用，但均協商無果，現申請人依據我國《勞動爭議仲裁調解法》、《勞動合同法》的相關規定，請求仲裁庭支持申請人的仲裁請求。

此致

XX市勞動人事爭議仲裁委員會

申請人： 日期：2015年 月 日

它包括了仲裁請求，事實經過等等，勞動者在提交仲裁申請書的同時也應提交相關的證據，為自己爭取合法權益。一般來説，與用人單位之間產生與工傷認定有關的糾紛，大部分是由於勞動者未與用人單位簽訂勞動合同導致的，沒有勞動合同，勞動者要證明雙方之間的勞動關係較為困難。因此勞動者在入職之後應要求用人單位與自己簽訂勞動合同，以免產生不必要的糾紛。