不予撤銷工傷認定決定書

不予工傷認定決定書式樣

北京市 區(縣)人力資源和社會保障局

不予工傷認定決定書

編號：

申請人：

職工姓名： 性別： 年齡：

身份證號碼：

用人單位：

職業/工種/工作崗位：

年 月 日受理 的工傷認定申請後，根據提交的材料調查核實情況如下：

同志受到的傷害，不符合《工傷保險條例》第十四條、第十五條認定工傷或者視同工傷的情形;或者根據《工傷保險條例》第十六條第 項之規定，屬於不得認定或者視同工傷的情形。現決定不予認定或者視同工傷。

如對本工傷認定結論不服的，可自接到本決定書之日起60日內向 申請行政複議，或者向人民法院提起行政訴訟。

(工傷認定專用章)

年 月 日

注：本通知一式三份，社會保險行政部門、職工或者其近親屬、用人單位各留存一份。