工亡賠償協議樣書

工亡賠償協議樣書

甲方(單位)：

法定代表人：

乙方(職工家屬)：

身份證號碼：

就工亡賠償事宜，雙方經自願、平等協商一致，根據相關法律法規之規定，達成如下協議內容：

一、事故經過

1.職工 (身份證號： ，下稱工亡職工)於 年 月 日在甲方工作過程中發生事故去傷。

2. 工亡職工親屬情況： 。

(上述親屬情況由乙方提供並保證其真實性)

二、賠償金額

1.雙方確認，事故處理過程中，甲方已經向乙方支付或承擔下列費用：醫療費用、乙方親屬的差旅費用。

2.甲方同意向乙方支付工亡補償：人民幣(大寫) (￥ 元)。

上述工亡補償包括但不限於工亡所引起的喪葬補助金、供養親屬撫卹金、一次性工傷補助金、事故處理過程的醫療費、交通差旅費等所有與工傷有關的賠償、費用與補償。

3.工亡補償支付時間：

年 月 日前支付。

4.乙方指定收款賬號： 。

開户行： 。

户名： 。

5.補充説明： 相關補償應為税後乙方實收金額。

6.工傷保險處理：各方同意按下列第 種方式處理：

(1)甲方配合辦理工亡職工的工傷保險及其它社會保險待遇申報。工傷保險基金所作出的賠償包含在本條約定的工亡補償金額之中。如甲方已經向乙方足額支付了工亡補償，則工傷保險基金與社保基金所支付的工亡待遇應歸甲方所有(如已支付到乙方處，則乙方應向甲方相應返還)。

(2)甲方配合辦理工亡職工的工傷保險及其它社會保險待遇申報。工傷保險基金所作出的賠償不包含在本條約定的工亡補償金額之中，甲方應在工傷保險基金賠付的金額之外，按照本合同約定支付工亡補償。

三、特別聲明

1.本協議簽訂後，甲、乙雙方關於工亡、工亡職工原勞動關係履行中的一切權利義務就此解決，乙方不得另行向甲方主張任何權利、勞動報酬、補償金、賠償金、撫卹金、費用報銷等，不得提起監察、投訴立案、勞動仲裁或訴訟等，亦不得通過民事侵權或其它案由向甲方及甲方工作人員索賠。

甲方亦不得向乙方主張其它權利。

2.乙方人員內部的款項分配，以及工亡職工其它親屬主張權利的，甲方均不再承擔任何責任與賠償。如因此導致甲方另外賠償或損失的，甲方有權向乙方追償。

3.本協議中乙方簽名人員，確認具有簽署本協議的權利，並代表工亡職工全部繼承人、利害關係人同意履行本協議。

四、違約責任

1.甲方遲延付款的，每逾期一日，應按逾期金額的 1 ‰向乙方支付違約金。

2.因任何一方違約而導致仲裁、訴訟或申請強制執行的，違約方應向守約方賠償守約方因此產生的調查取證費、交通費、通行費、誤工費、公證費、律師費等費用。

五、其它

1.本協議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效。

2.本協議一式兩份，甲、乙雙方各持一份。

簽署時間： 年 月 日

甲方(蓋章)：

本人同意本協議，並代表工亡職工全部繼承人、利害關係人同意履行本協議。

乙方(簽字)：

見證人簽字：