工傷認定書範本是怎樣的？

員工的工傷認定是由當地的社會保障部門進行的。工傷認定有一個嚴格的流程，員工如果想要獲得工傷待遇，應申請工傷認定，在工傷認定結束之後，員工會獲得一份工傷認定書，在該認定書中對員工是否符合工傷條件出具認定結果 。那工傷認定書範本是怎樣的呢?我們一起來了解一下吧。

一、工傷認定書範本是怎樣的?

申請人： **

職工姓名： ** 性別： ** 年齡： **

身份證號碼： ******

用人單位： *****

職業/工種/工作崗位： ******

事故時間： **** 年 ** 月 ** 日

事故地點：

診斷時間：**** 年 ** 月 ** 日

受傷害部位/職業病名稱：

受傷害經過、醫療救治的基本情況和診斷結論：

_____年_____月_____日受理________的工傷認定申請後，根據提交的材料調查核實情況如下：

同志受到的事故傷害(或患職業病)，符合《工傷保險條例》第____條第____款第____項之規定，屬於工傷認定範圍，現予以認定(或視同)為工傷。

如對本工傷認定決定不服的，可自接到本決定書之日起60日內向________申請行政複議，或者向人民法院提起行政訴訟。

(工傷認定專用章)

**** 年 ** 月 ** 日

注：本通知一式四份，社會保險行政部門、職工或者其近親屬、用人單位、社會保險經辦機構各留存一份。

編號：******

二、工傷認定需要提交的

出工傷認定申請應當填寫《工傷認定申報登記表》、《工傷認定申請表》、《工傷申報證據清單》。並提交下列材料：

1、《勞動合同書》複印件，或確立的有效證明，

2、受傷害職工《職工居民身份證》複印件;

3、醫療機構出具的受傷害後診斷病歷或職業病診斷書(或職業病診斷鑑定書);

4、兩人以上旁證證明(證人證言)

5、屬於下列情況的還應提供相關證明材料：

(1)因工外出期間，由於工作原因，受到交通事故或其它意外傷害的，需提交如“派工單”、“出差通知書”，或者其它能證明因工外出的“原始證明”材料;

(2)屬於上下班受機動車事故傷害的，需提交上下班的作息時間表、單位至職工居住地的正常路線圖;公安交通管理部門的《交通事故責任認定書》和《交通事故損害賠償調解書》;個人駕駛機動車發生交通事故的，需提供機動車駕駛證;

(3)屬於交通事肇事逃逸的，需提交公安交通管理部門的相關證明;

(4)屬於借用、勞務輸出人員，需提交雙方單位的協議書;借用或勞務輸入單位的事故調查報告;並由勞動關係所在單位申報並提交勞動合同文本或其它建立勞動關係的有效證明;勞務輸出職工名單(需經雙方單位蓋章確認);

(5)直系親屬代表傷亡職工提出工傷認定申請的，還需提交有效的委託證明、直系親屬關係證明;

(6)單位工會組織代表傷亡職工提出工傷認定申請的，還需提交單位工會介紹信、辦理人身份證明;

6、區工傷申報經辦部門在接到申訴人提供的材料後，認真審查，對材料完整、符合申報條件的，開具《受理通知書》，並報送蘇州市勞動和社會保障局審查認定;對不符合工傷受理範圍的，出具《不予受理通知書》。

《工傷保險條例》第十八條　提出工傷認定申請應當提交下列材料：

(一)工傷認定申請表;

(二)與用人單位存在勞動關係(包括事實勞動關係)的證明材料;

(三)醫療診斷證明或者職業病診斷證明書(或者職業病診斷鑑定書)。

工傷認定申請表應當包括事故發生的時間、地點、原因以及職工傷害程度等基本情況。

工傷認定申請人提供材料不完整的，勞動保障行政部門應當一次性書面告知工傷認定申請人需要補正的全部材料。申請人按照書面告知要求補正材料後，勞動保障行政部門應當受理。

員工工傷之後，是否屬於工傷範圍在工傷認定書中會時行説明，如果員工對工傷認定結果表示不滿，可以申請重新認定或向法院提起訴訟的內容。申請工傷認定除了工傷認定申請書之外，還要提供醫院的診斷結果以及員工與用人單位之間的勞動關係證明等材料。