衞生部關於加快推進農村居民重大疾病醫療保障工作的意見

衞生部關於加快推進農村居民重大疾病醫療保障工作的意見

為貫徹落實國務院《“十二五”期間深化醫藥衞生體制改革規劃暨實施方案》(國發〔2012〕11號)、國務院辦公廳《深化醫藥衞生體制改革2012年主要工作安排》(國辦發〔2012〕20號)和發展改革委、衞生部等6部門《關於開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》(發改社會〔2012〕2605號，以下簡稱6部門《大病保險指導意見》)的要求，進一步提高農村居民醫療保障水平，切實減輕農村重大疾病患者醫療費用負擔，現就加快推進農村居民重大疾病醫療保障工作提出如下意見。

頒佈單位：衞生部(已撤銷)

文       號：衞政法發[2012]74號

頒佈時間：2012-11-13

實施時間：2012-11-13

時 效  性：現行有效

效力級別：部門工作文件

一、加大工作力度，確保完成工作任務

(一)統一思想認識。推進農村居民重大疾病醫療保障工作是深化醫改的重要舉措，對於完善基本醫療保障制度，解決農村居民因病致貧、因病返貧問題，促進提高醫療衞生機構服務能力和管理水平，推動醫保、醫療、醫藥協調發展，促進社會和諧穩定具有重要意義。

(二)明確目標任務。要重點做好20種重大疾病的醫療保障工作，確保在2013年2月底前基本完成三項工作任務。一是全面鞏固提高兩病(兒童先天性心臟病、急性白血病)醫療保障水平工作;二是全面推開6個病種(終末期腎病、婦女乳腺癌、宮頸癌、重性精神病、艾滋病機會性感染、耐多藥肺結核)醫療保障工作;三是全面開展12個病種(肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、脣齶裂)的醫療保障試點工作。其中，由省級衞生行政部門確定1/3左右的新農合統籌地區開展12個病種的大病保障試點，優先選擇在國家和省級公立醫院改革試點地區以及縣級公立醫院綜合改革試點縣(市、區)開展試點工作。在此基礎上，“十二五”期間繼續穩步推進其他重大疾病的醫療保障工作。

(三)保證農民受益。新農合對相關病種的實際補償比例原則上應當達到本省(區、市)限定費用的70%左右。在此基礎上，加強與民政部門的銜接，由醫療救助對符合條件的患者再行補償。鼓勵社會公益團體或慈善救助組織支持重大疾病醫療保障工作，進一步提高參合羣眾實際保障水平。

(四)加強政策銜接。在推進重大疾病醫療保障工作中，各地要做好新農合大病保障與6部門《大病保險指導意見》中城鄉居民大病保險政策的銜接。在按照6部門《大病保險指導意見》已開展城鄉居民大病保險試點的地區，要優先將20種新農合重大疾病納入城鄉居民大病保險範圍，先由新農合按照不低於70%的比例進行補償，對補償後個人自付超過大病保險補償標準的部分，再由城鄉居民大病保險按照不低於50%的比例給予補償，力爭避免農村居民發生家庭災難性醫療支出。

二、強化質量管理，規範醫療服務行為

(五)建立完善重大疾病規範化診療體系。衞生部制定和完善20種重大疾病的臨牀路徑，細化有關病種的分路徑，完善部分病種的診療規範和指南，逐步建立健全重大疾病規範化診療體系。省級衞生行政部門要結合本地工作實際，細化重大疾病臨牀路徑，逐步形成標準化診療方案。

(六)加強行業指導。衞生部和省級衞生行政部門組建重大疾病臨牀診療專家組，負責提供技術支持與指導，協助開展醫療質量管理與控制以及強化人員培訓等工作。經省級衞生行政部門推薦，衞生部確定部分三級醫療機構作為重大疾病醫療保障工作的全國和區域協作中心，為重大疾病醫療保障定點醫療機構提供技術指導，開展質量管理、業務培訓和考核評價等技術性工作，同時建立疑難、重症病例會診、轉診、巡診機制，發揮技術輻射和帶動作用。

(七)加強醫療質量管理和控制。定點醫療機構要強化服務意識，完善管理制度和工作規範，開展單病種質量控制，按照各病種診療規範、指南和臨牀路徑要求，規範臨牀診療行為，保障醫療質量與安全。

(八)開展重大疾病病例登記和統計工作。衞生部逐步建立重大疾病醫療保障病例信息登記系統，加強信息化建設，開展病例信息統計、分析和效果監測等工作。省級衞生行政部門要加強對重大疾病病例信息上報工作的監督管理，確保信息安全、及時、準確上報。各定點醫療機構建立重大疾病病例信息報送工作制度，指定專人負責信息錄入、報告和分析監測等工作。

三、提高醫療服務能力，保障醫療服務供給

(九)實行重大疾病分級診療制度。按照有序就醫、便民利民、加強協作的原則，省級衞生行政部門確定各病種分級診療和雙向轉診標準。基層醫療衞生機構主要做好初診處理工作，對病情穩定的患者進行隨訪和健康管理;20種重大疾病中的大多數病種原則上儘可能在縣級醫療機構診治;複雜疑難病例轉診到三級醫療機構。確保疑難重症在縣級醫療機構初診後，在必要的情況下及時轉診到三級醫療機構。鼓勵通過差別化醫保報銷政策、支付方式改革、建立醫療聯合體等多種方式，引導各級定點醫療機構之間建立分工協作和雙向轉診機制，逐步形成分級醫療格局。做好國家重大專項項目資金支持的癌症篩查與治療等環節的銜接，加強對篩查異常和確診病例的管理，保證確診病例得到及時有效的後續治療。

(十)着力加強縣級醫療機構重大疾病醫療服務能力建設。按照“填平補齊，適當超前”的原則完成縣級醫療機構標準化建設，優先支持其配備救治設備。繼續開展“萬名醫師支援農村衞生工程”等對口支援工作，重點由三級醫療機構支援縣級醫療機構大病保障所需的臨牀科室，提升臨牀專科技術水平。進一步推進遠程會診系統建設，支持三級醫療機構和縣級、縣級和基層醫療衞生機構之間開展遠程會診、教學、培訓等工作。對終末期腎病、婦女乳腺癌、宮頸癌、艾滋病機會性感染、胃癌、結腸癌、直腸癌、I型糖尿病、甲亢等疾病應主要在縣級醫療機構或在省、市級醫療機構支援下進行救治;對急性心肌梗塞、腦梗死等疾病，主要依託縣級醫療機構做好緊急處置工作;對兒童先天性心臟病和急性白血病、重性精神病、耐多藥肺結核、肺癌、食道癌、慢性粒細胞白血病、血友病、脣齶裂等疾病主要依託縣級醫療機構或其他專業機構做好初步檢查工作。

(十一)強化三級醫療機構疑難重症診療能力建設。以重大疾病診治需求為導向，採取臨牀重點專科建設、地市級綜合醫院能力建設等方式提高三級醫療機構專科醫療能力，支持技術創新，積極發揮中醫藥作用，推廣適宜醫療技術，加強臨牀醫學人才培養和學科隊伍建設，提高疑難重症診療質量。

(十二)加強定點醫療機構醫務人員專業培訓。以縣級醫療機構為重點，加大住院醫師規範化培訓、骨幹醫師培訓力度，在縣級醫療機構設立特設崗位引進急需高層次人才。加強醫務人員實用技能培訓，重點加強20個重大疾病的檢查檢驗、臨牀診治等方面的專項培訓，提高縣級醫療機構重大疾病診療能力與水平。

四、完善招標採購機制，保障藥品和耗材供給

(十三)合理遴選基本藥物。按照“防治必需、安全有效、價格合理、使用方便、中西藥並重”的原則，科學遴選重大疾病防治所需用藥，逐步納入國家基本藥物目錄管理管理，提高實際報銷水平。

(十四)保障藥品供應和質量。實施以省為單位的集中採購政策，確保重大疾病用藥安全可及。協調有關部門，對於重大疾病臨牀必需、價格低廉的基本藥物實行招標定點生產、價格調整、藥品儲備相結合等方式保證供應。對於因原料不足造成供應短缺、影響臨牀使用的藥品，可探索實行定點生產、定向供應、定人使用的管理模式。對於獨家生產的藥品，可以省為單位，結合採購數量、區域配送難度等因素，直接與生產企業議定採購數量或支付價格。引導製藥企業開發並生產療效好、不良反應小、質量穩定、價格合理的重大疾病保障所必需的藥物。

(十五)保障高值醫用耗材供應。對於治療使用的主要高值醫用耗材，逐步納入以政府為主導、以省為單位的集中採購範圍，實行統一組織、統一平台和統一監管，積極探索帶量採購、量價掛鈎，規範購銷行為，降低成本。探索建立降低設備採購價格的實現途徑和辦法。

五、加強協議管理，提高新農合基金使用效率

(十六)強化協議管理。省級衞生行政部門要根據疾病的診療需要，結合本轄區醫療衞生服務能力，明確各重大疾病定點醫療機構認定標準。省、市或縣級衞生行政部門按照認定標準優先選擇診療條件良好、費用控制能力和組織管理能力較強的新農合定點醫療機構作為救治機構(原則上各地都應有一定數量的中醫醫院作為定點救治機構)，並與救治機構簽署定點醫療服務協議。地方各級衞生行政部門要依據臨牀路徑、診療方案和定點醫療服務協議，加強對定點醫療機構的監管和考核。

(十七)有效控制醫療費用。統籌區域衞生行政部門要根據臨牀路徑和標準化診療方案，參照近3年的醫療費用水平，結合定點醫療機構的級別、類別等多方面因素，測算並限定相應病種的合理診療費用。改革支付方式，積極推行按病種付費、按人頭付費、總額預付等多種支付方式。新農合管理部門要科學編制年度基金有關藥品、醫療服務和醫用材料等支出預算，提高新農合基金使用效率，確保基金安全運行。

(十八)改善管理經辦服務。按照便民、利民的原則，各級新農合經辦機構應簡化並規範重大疾病的結算報銷流程。加快推進信息化建設步伐，積極推行定點醫療機構即時結報和異地結報，結合實際推進新農合、醫療救助“一站式”服務，方便參合人員及時得到補償。簡化定點醫療機構的相關結算程序，及時結算醫療機構的墊付資金。在確保基金安全和有效監管的前提下，積極探索以政府購買服務等方式，委託具有資質的商業保險機構經辦重大疾病醫療保障管理服務。

六、加強協調配合，強化組織管理

(十九)強化政策落實。各級衞生行政部門要高度重視重大疾病醫療保障工作，建立有效的內部協調工作機制，確定責任部門，制定具體工作方案，明確時間節點，保證工作有序開展;主動加強與中醫藥管理部門的協調，在遴選定點醫療機構、建立協作中心、制定臨牀路徑、組建專家組、開展醫療質量管理等方面充分發揮中醫藥作用。在地方政府的領導下，衞生行政部門要積極協調民政、財政等部門，強化部門、制度和政策間銜接，保障重大疾病醫療救治服務體系和能力建設等方面所需經費，協同推進有關工作。

(二十)加強督導檢查。衞生部開展經常性的專項督導檢查，將重大疾病醫療保障開展情況納入公立醫院改革和醫院評審範疇。省級衞生行政部門要加強工作指導和質量評估，將重大疾病醫療保障工作開展情況作為定點醫療機構年度考核重要內容。

(二十一)加強經驗總結和社會宣傳。各地要全面總結重大疾病醫療保障工作經驗，不斷推廣先進做法，及時發現先進典型，充分發揮示範和引導作用，逐步完善政策措施和推進策略。積極宣傳重大疾病醫療保障工作成效，促進醫患關係和諧，營造全社會支持重大疾病醫療保障工作的良好社會環境和輿論氛圍。

2012年11月13日